在本书即将正式发售之际，AME科研时间将节选部分精彩篇章以飨读者。今天带来——例患者就能发二十几篇SCI论文：PRIDE研究给我们的启示。本章主要介绍PRIDE研究的背景及其实验设计、浅析PRIDE研究如何做到高产以及研究相关启示。
例患者就能发二十几篇SCI论文：PRIDE研究给我们的启示建立高质量的数据库对于临床研究具有不言而喻的重要意义。医院或医生建立了颇具规模、数据完整的数据库，但很多数据库在产出一两篇论文后就不再被利用，这种研究模式就是典型的“粗放型”研究。如何转变思维，从“粗放型”研究转变为“节约型”研究呢？笔者在此以PRIDE研究为例谈谈自己的看法。一、PRIDE研究产生的背景及其实验设计呼吸困难是导致患者就诊于急诊科最常见的原因之一，对呼吸困难患者的病因做出及时的诊断是制定科学的治疗措施、改善患者预后的关键。PRIDE研究的全称是ProBNPInvestigationofDyspneaintheEmergencyDepartment，即探讨N末端B型利钠肽前体（NterminalproB-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）在因呼吸困难而就诊于急诊科的患者中的临床价值。该研究医院心脏科的JanuzziJLJr.教授。研究者在年5~9月招募了例因呼吸困难而就诊于急诊科的患者。排除标准为：①年龄21周岁的患者；②肾功能不全的患者（肌酐2.5mg/dL）；③因胸部创伤导致呼吸困难的患者；④因冠状动脉缺血导致呼吸困难的患者（ST段抬高0.1Mv或ST段受抑制）；⑤建立了静脉循环2小时以后的患者。这些研究对象入组后，研究者做了3件事情。①抽取了约5mL的静脉血液，分离血清后将标本冻存起来，用于检测NT-proBNP等指标；②将患者就诊时的检查结果（NT-proBNP除外）进行汇总交由接诊医生进行初步诊断。让接诊医生看完所有的资料后给出一个心力衰竭概率（即临床评分）：0分表示肯定没有心力衰竭，分表示肯定是心力衰竭；③按照急诊流程开始对患者进行诊断和治疗，并对患者进行了60天随访。最后，临床医生调阅了患者就诊时的资料、治疗过程以及60天随访的情况，对患者进行最终的诊断。在60天的随访期内，有1例患者撤销了知情同意书，退出了研究，因此PRIDE研究的总样本量最终为例，包括例心力衰竭患者和例非心力衰竭患者。例非心力衰竭患者中包括慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）或哮喘例，肺炎64例，急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）31例，肺栓塞19例，急性支气管炎10例，其他非心力衰竭疾病例。二、浅析PRIDE研究如何做到高产PRIDE研究的初衷可能是为了探讨NT-proBNP在呼吸困难人群中诊断心力衰竭的价值。年，PRIDE研究的成果第一次在学术杂志上发表，该研究主要是评价NT-proBNP在呼吸困难人群中诊断心力衰竭的能力[1]。研究结果显示，NT-proBNP诊断心力衰竭的受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线下面积为0.94。NT-proBNPpg/mL就足以排除急性充血性心力衰竭（阴性预测值为0.99），若pg/mL则有助于诊断心力衰竭（阳性预测值为0.77）。相比之下，临床评分诊断心力衰竭的ROC曲线下面积仅为0.90。如果采用logistic回归对临床评分和NT-proBNP进行整合，ROC曲线下面积则提高到0.96。这一结果表明，在呼吸困难人群中，NT-proBNP对心力衰竭具有极高的诊断价值。按多数人的想法，发表了这样一篇优秀的论文之后，这例患者似乎也没啥用了，应该可以刀枪入库马放南山，开展下一个研究了。但PRIDE研究组的成员显然都是经验丰富的临床研究专家，他们利用这例患者又陆续发表了20多篇高水平的论文，其中不乏《美国心脏病学院杂志》（JAmCollCardiol）、《欧洲心脏杂志》（EurHeartJ）、《内科学档案》（ArchInternMed）、《临床化学》（ClinChem）和《心脏》（Heart）等杂志。（一）从不同的角度分析NT-proBNP在呼吸困难人群中的诊断和预后评估价值如前所述，PRIDE研究确认了NT-proBNP对心力衰竭具有极高的诊断价值，但是仔细想想，这只是一个初步的结果。呼吸困难患者的症状和体征千变万化，而NT-proBNP本身会受很多因素的影响，因此有必要进一步探讨：①NT-proBNP浓度受哪些因素的影响？②这些因素是否会影响NT-proBNP的诊断效能？1.NT-proBNP与体重的关系既往的研究表明，在普通人群和心力衰竭患者中，脑钠素（brainnatriureticpeptide，BNP）水平受体质量指数（bodymassindex，BMI）影响。那么作为BNP（也称B型利钠肽）的“兄弟分子”，NT-proBNP是否也会受BMI影响呢？研究者对例资料相对详细的心力衰竭患者进行分析后发现[2]：BMI与NT-proBNP和BNP呈负相关。在采用了多元线性回归模型校正了年龄、性别和肾功能等因素后，NT-proBNP仍然与BMI呈负相关，BMI每增加一个单位，NT-proBNP水平下降3%。这一研究结果提示，在采用NT-proBNP诊断心力衰竭时，应该考虑BMI。2.NT-proBNP与糖尿病的关系已知糖尿病会导致NT-proBNP增高，而糖尿病患者发生心力衰竭的风险也较高，那么在具有糖尿病的呼吸困难患者中，NT-proBNP诊断心力衰竭的效能如何呢？PRIDE研究的亚组分析结果表明[3]：NT-proBNP在糖尿病患者中诊断心力衰竭的ROC曲线下面积为0.94，糖尿病对NT-proBNP诊断性能的影响并不是很显著，因此在呼吸困难人群中诊断心力衰竭时，没有必要考虑糖尿病对其诊断性能的影响。此外，该研究还发现，NT-proBNP与有糖尿病的呼吸困难患者的1年预后密切相关。3.NT-proBNP与心房颤动的关系既往的研究表明，心房颤动会导致BNP水平增高，但是其是否也会影响NT-proBNP尚不明确。PRIDE研究探讨了心房颤动对NT-proBNP水平的影响，发现不论是在心力衰竭患者还是在非心力衰竭患者中，心房颤动患者的NT-proBNP均高于非心房颤动患者。在多元Logistic回归模型中，不论是在所有人群中还是非心力衰竭人群中，心房颤动均与NT-proBNP增高独立相关[4]。4.NT-proBNP与左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）的关系研究者首先分析了LVEF对NT-proBNP水平的影响。通常认为，LVEF50%的心力衰竭患者为收缩期心力衰竭，50%则为非收缩期心力衰竭。在例心力衰竭患者中，共有例患者有LVEF结果，对这例患者结果的分析发现[5]：非收缩期心力衰竭患者的NT-proBNP和BNP水平均显著高于收缩期心力衰竭患者。相关性分析结果也表明二者均与LVEF呈负相关。不论是在收缩期心力衰竭患者还是在非收缩期心力衰竭患者中，BNP和NT-proBNP的水平均随着NYHA分期的增高而显著增高。5.NT-proBNP与肾功能的关系很多心血管疾病标志物都受肾功能影响，且肾功能受损本身也是心血管疾病的危险因子。因此有必要探讨肾功能是否会影响NT-proBNP的诊断和预后评估价值。PRIDE研究发现，在例呼吸困难患者中，NT-proBNP随着肾功能的下降而逐渐增高，不论是在心力衰竭患者还是在非心力衰竭患者中，都存在这种趋势[6]。进一步根据肾功能以60mL/（min·1.73m2）为界，将患者分为肾功能正常组和肾功能下降组，然后分别用ROC曲线表示NT-proBNP在这两类人群中诊断心力衰竭的能力。结果发现，NT-proBNP在肾功能降低的患者中诊断心力衰竭的能力要劣于其在肾功能正常的患者中诊断心力衰竭的能力。此外，NT-proBNP和肾功能都是60天内死亡的危险因素。6.NT-proBNP与民族和性别的关系研究者分析了种族和性别对NT-proBNP的影响，发现NT-proBNP不受二者影响，最重要的是，这两个因素不会影响NT-proBNP的诊断效能[7]。7.NT-proBNP与超声心动图的关系在例患者中，例具有超声心动图结果，探讨超声心动图与NT-proBNP的关系有助于更好地了解NT-proBNP在呼吸困难患者中的应用价值。研究者分析了超声心动图检查结果与NT-proBNP的关系[8]，发现NT-proBNP与很多超声心动图的重要参数有关。此外，NT-proBNP和LVEF是1年内死亡最强烈的预测因子。诊断心力衰竭的方式之一就是检测LVEF，了解左室收缩功能。检测LVEF最常用的方法是超声心动图，一般认为LVEF50%则为左室功能降低。但超声心动图价格昂贵，临床应用受限。心电图作为一种替代措施，也在一定程度上可以反映LVEF，特别是QRS波时限延长，是相对特异的反映左室功能降低的指标。另一方面，研究证实，NT-proBNP是相对敏感的预测左室功能降低的指标。那么，联合敏感性较高的NT-proBNP和特异性较高的心电图的QRS波能否较为准确地预测左室功能降低（LVEF50%）呢？PRIDE研究也对此进行了论证。结果表明：联合NT-proBNP和心电图的QRS波，预测左室功能降低的敏感性高达%，特异性为71%[9]。8.NT-proBNP与胸部X线片的关系心力衰竭患者的胸部X线片具有很多不同的特征，尽管这些特征都不是心力衰竭特异性的。因此，有必要分析NT-proBNP在具备不同胸部X线片特征的呼吸困难人群中诊断心力衰竭的价值。同时，分析NT-proBNP与胸部X线片结果的关系，也有助于我们更好地利用这项指标来管理呼吸困难人群。PRIDE研究分析了呼吸困难人群中NT-proBNP与胸部X线片特征的关系并发现，虽然胸部X线片结果可以辅助诊断心力衰竭，但是其诊断价值有限。不论是在胸部X线片结果正常还是异常的患者中，NT-proBNP都对心力衰竭有极其重要的诊断价值[10]。9.NT-proBNP在有COPD和哮喘病史的患者中诊断心力衰竭的能力在呼吸困难的患者中，有一部分患者曾经有COPD或哮喘，而长期的哮喘或COPD又会引起心力衰竭。对于此类患者，心力衰竭的诊断就颇具挑战性，临床医师往往难以判断导致呼吸困难的原因到底是旧疾复发还是心力衰竭。因此，PRIDE研究进一步分析在具有COPD和哮喘病史的患者中诊断心力衰竭的能力。结果发现[11]，NT-proBNP在此类患者中诊断心力衰竭的曲线下面积为0.90，而临床评分的曲线下面积仅为0.83，二者联合后曲线下面积可以提高至0.94。这一结果表明：即便是在具有COPD或哮喘病史的患者中，NT-proBNP对心力衰竭仍然具有极高的诊断价值。10.NT-proBNP与临床评分的关系例研究对象中共有例具有临床评分，其中例患者的评分在21~79分，这些患者被称为不确定人群[12]，即根据临床评分无法确定患者是否患有心力衰竭。与确定人群（临床评分20分或80分）相比，不确定人群的1年病死率明显较高，多元Cox模型结果表明这种不确定是1年病死率的独立危险因子。这一结果提示，在呼吸困难人群中如果不能及时诊断出心力衰竭，会增加预后不良的风险。在确定人群中，临床评分诊断心力衰竭的曲线下面积为0.88，NT-proBNP则为0.96；在不确定人群中，临床评分诊断心力衰竭的曲线下面积为0.76，NT-proBNP则为0.91。联合临床评分和NT-proBNP则可以显著提高ROC曲线下面积[12]。这一系列结果也进一步表明，NT-proBNP可以改善心力衰竭患者的诊断准确性，提供常规临床资料所不能提供的诊断信息。11.NT-proBNP与心力衰竭预后的关系实验室标志物与疾病的关系主要集中在3个方面：预防、诊断和预后评估。由于纳入的研究对象是呼吸困难人群，因此PRIDE研究不可能探讨这些标志物在心力衰竭预防中的价值，只能探讨实验室指标与心力衰竭诊断和预后评估的价值。在讨论诊断价值及其影响因素的同时，对患者的随访并没有停歇。随着随访资料的不断完善，探讨实验室标志物在心力衰竭或者呼吸困难人群中的预后评估价值的研究也逐渐开展起来。经过1年的随访后，名呼吸困难人群中91例死亡，例存活。发现死亡患者就诊时的NT-proBNP水平显著高于存活患者，NT-proBNP预测患者死亡的曲线下面积为0.76[13]。不论是在心力衰竭患者还是在非心力衰竭患者中，NT-proBNP均为1年死亡的独立危险因子。后续的研究证实，炎症指标CRP也是呼吸困难患者的1年预后指标，其预后价值独立于NT-proBNP[14]。12.在呼吸困难人群中引入NT-proBNP是否会节约医疗费用PRIDE研究有力地证实了在呼吸困难人群中，NT-proBNP可以改善心力衰竭的诊断准确性。但问题在于，诊断上的获益不一定意味着能节约医疗费用，毕竟多引入了一个新的检查会增加患者的医疗费用。因此PRIDE研究又采用决策树的方式论证了引入NT-proBNP是否会使呼吸困难人群的管理得到优化，是否避免了一些不必要的检查[15]。研究结果表明：与常规的管理手段相比，引入NT-proBNP可以为每例患者节约美元的费用，这些节约的费用主要为某些患者因为NT-proBNP增高或降低而无需接受一些不必要的检查（如超声心动图）或留观了。13.统计建模对于呼吸困难的患者而言，有很多信息可以辅助临床医师判断患者是否患有心力衰竭。鉴于此，PRIDE研究探讨了能否通过建立数学模型的方式改善心力衰竭的诊断准确性。研究者采用logistic回归分析了所有临床特征中与心力衰竭相关的因素，并创建了一个评分系统，该评分系统包括NT-proBNP增高、年龄、发热、端坐呼吸、咳嗽等特征，结果表明该模型对心力衰竭具有较高的诊断价值[16]。除了在诊断方面外，PRIDE研究还开发出了基于生物标志物的预后评估的数学模型。在分析了所有与呼吸困难患者1年病死率相关的指标后，研究者发现年龄、心率、尿素氮、NYHA分级、NT-proBNP、收缩压和心脏杂音与患者的1年病死率相关。研究者对这些特征进行了不同的赋值，创建了一个1年预后评估模型，该模型在呼吸困难人群中预测1年死亡的ROC曲线下面积高达0.82，在心力衰竭和非心力衰竭患者中预测1年死亡的曲线下面积分别为0.73和0.83[17]。（二）利用留下的血清标本开展研究PRIDE研究还采集了患者就诊时的血清并且进行了保存，因此，当新的心血管疾病标志物出现以后，PRIDE研究就可以利用这些血清开展相关研究。近年来，新的心血管疾病标志物不断涌现，利用这些保存的血清，PRIDE研究对较为热门的心血管疾病标志物的临床价值进行了探讨。1.MR-proANP在呼吸困难人群中诊断心力衰竭的价值MR-proANP是近年来新发现的一种心力衰竭标志物，此前的研究发现其具有和NT-proBNP相媲美的诊断能力。以PRIDE研究的人群为基础，研究者进一步探讨了MR-proANP诊断心力衰竭的能力，由于开展这项研究是在年左右，有的患者血清已经用尽，只剩下了例心力衰竭患者和例非心力衰竭患者。研究者发现心力衰竭患者的MR-proANP水平高于非心力衰竭患者，且MR-proANP与NT-proBNP水平呈正相关（r=0.81）。MR-proANP诊断心力衰竭的ROC曲线下面积为0.90，低于NT-proBNP的曲线下面积（0.94）[18]。MR-proANP随着纽约心脏学会（NewYorkheartassociation，NYHA）心功能分级的增高而增高。生存分析结果表明，MR-proANP与心力衰竭患者的远期预后密切相关，其预后价值独立于NT-proBNP。该研究还评价了MR-proADM对心力衰竭诊断和预后评估的价值，发现MR-proADM诊断心力衰竭的能力较差，但是具有独立的预后评估价值。2.可溶性ST2（sST2）在呼吸困难人群管理中的作用在纳入研究的例研究对象中，例具有sST2的结果。sST2诊断心力衰竭的能力一般，ROC曲线下面积仅为0.74，明显少于NT-proBNP。随访1年后，93例死亡。sST2预测1年内死亡的曲线下面积为0.80，显著高于NT-proBNP（0.76）。多参数Cox风险比例模型结果表明，sST2水平与呼吸困难患者1年预后独立相关。亚组分析也表明，在心力衰竭患者中，sST2水平也与患者1年预后独立相关[19]。例呼吸困难患者中，共有例具有肺部疾病，包括肺炎、COPD和肺栓塞等。对这些研究对象进行了一年的随访之后，发现25例死亡[20]。死亡患者的sST2水平明显高于存活患者，sST2在这些人群中预测1年内死亡的曲线下面积为0.72。多参数的Cox风险比例模型也进一步证实，sST2是肺部疾病患者1年后死亡的独立危险因子。年，研究者采用logistic回归发现只有五个参数与呼吸困难患者1年预后有关，分别是sST2、NT-proBNP、尿素、血红蛋白和高敏C反应蛋白。研究人员根据这5个指标建立了一个预后评分系统，发现这个预后评分系统可以很好地预测呼吸困难患者的预后[21]。并且这个预后模型在Linz研究（另一个与PRIDE相似的研究）中也得到了很好的验证。年，采用同样的分析思路，研究者分析了与呼吸困难患者4年预后有关的标志物，发现sST2仍然与呼吸困难患者预后独立相关。其他与呼吸困难患者4年预后有关的因素还包括年龄、吸烟、NT-proBNP、血红蛋白。研究者利用上述5个参数建立了一个名为PRIDE评分的预后评估模型[22]，发现该模型评价呼吸困难患者预后的准确性较好，ROC曲线下面积为0.84，这一模型在Linz队列中也得到了很好的验证。3.galectin-3在呼吸困难人群管理中的作用年，PRIDE研究第一次发表有关galectin-3的论文，研究者评价了其在呼吸困难人群中诊断心力衰竭的价值，发现其诊断效率一般，ROC曲线下面积仅为0.72，明显劣于NT-proBNP[23]。但是其在心力衰竭患者预后评估中的价值较明显，其预测60天内死亡的曲线下面积为0.74，优于NT-proBNP（0.67），且galectin-3在心力衰竭患者中的预后评估价值独立于NT-proBNP。年，研究者继续评价了galectin-3与心力衰竭患者4年预后的关系，发现患者就诊时的galectin-3水平与很多心脏超声指标有关，其预测患者4年后死亡的价值独立于NT-proBNP等指标[24]。此外，研究者还将PRIDE研究的数据与UMDH-、COACH研究进行了合并，分析了galectin-3与心力衰竭患者再次入院的关系，发现galectin-3增高会增加心力衰竭患者再次入院的风险[25]。（三）充分利用病历资料开展研究除了利用新型标志物开展研究外，研究者还利用一些已经在实验室广泛应用的指标进行研究。比如，PRIDE研究利用了D-二聚体、红细胞体积分布宽度（redcellvolumedistributionwidth，RDW）等传统的实验室指标开展了研究。1.D-二聚体与肺栓塞的关系例呼吸困难人群中，19例被确诊为肺栓塞。既往虽然有一些研究探讨了D-二聚体在肺栓塞排除诊断中的价值，但是研究D-二聚体在呼吸困难人群中排除肺栓塞的研究还相对较少。研究者以这19例作为疾病组，从剩余的人群中随机挑选了例呼吸困难患者作为对照，分析了D-二聚体和NT-proBNP在肺栓塞鉴别诊断中的价值[26]。结果发现，D-二聚体在呼吸困难人群中排除肺栓塞的能力极佳，但NT-proBNP能力一般。2.RDW与心力衰竭患者预后RDW是传统的血液病指标，主要用于贫血的鉴别诊断，但是近年来越来越多的研究显示RDW与心血管疾病的发生和预后密切相关。因此研究者分析了RDW与心力衰竭患者预后的关系[27]：在例心力衰竭患者中，只有例有RDW结果。这例中，共有63例在1年以内死亡，死亡患者的RDW明显高于存活患者。多元Cox模型分析结果表明，RDW增高是心力衰竭死亡的危险因子，RDW每增加一个单位，患者一年内死亡的风险增加3%。三、PRIDE研究给我们的启示笔者检索了PubMed数据库，发现PRIDE研究迄今为止发表了20余篇论文，多数论文发表在心血管和基础医学领域的主流杂志上。表1-1详细列举了目前能够检索到的PRIDE研究的成果。当然，文献检索是一项十分复杂和繁琐的工作，不排除会漏掉一些经典的论文。可以预见的是，PRIDE研究还将陆续发表论文，因此PRIDE研究最终发表论文的数量可能不止这个数。表1-1PRIDE研究目前发表的论文表1-1仅包括单独出自PRIDE研究的论文，不包括PRIDE和其他研究合作的论文。实际上，PRIDE研究还与其他研究合作，在JAmCollCardiol、EurHeartJ、《美国心脏杂志》（AmHeartJ）、《美国心脏病学杂志》（AmJCardiol）上发表了多篇论文。毫无疑问，PRIDE研究是典型的“节约型”研究，依靠例呼吸困难患者发表了二十余篇经典论文。如何建立数据库并高效地利用数据库发表论文，笔者谈了一些自己的看法。（一）严谨的试验设计是关键PRIDE研究有很多试验细节值得大家