随着我国佝偻病防治工作的不断深入，维生素D在儿童骨骼健康方面的作用已经逐渐被认可。维生素D属于脂溶性维生素，以维生素D2（麦角骨化醇）和维生素D3（胆骨化醇）最为重要，主要来源于阳光和食物，能促进体内钙的吸收，并通过胎盘参与胎儿钙代谢。婴幼儿是维生素D缺乏的高危人群，维生素D缺乏可使婴幼儿易患佝偻病，并增加成年后骨质疏松及骨折的患病风险。如果孕妇缺乏维生素D，其母乳喂养的婴儿会因母乳所含营养储备不足而易患营养性佝偻病[1]。婴幼儿期易患佝偻病主要有以下几个原因[2]：
胎儿期贮存不足：胎儿通过胎盘从母体获得维生素D贮存于体内，满足生后一段时间需要，因此母孕期维生素D缺乏的婴儿、早产或双胎婴儿生后早期体内维生素D不足。
缺少日光照射：首先日光紫外线不能通过普通玻璃，而婴幼儿室外活动少，维生素D生成严重不足；其次高层建筑物阻挡日光照射，大气污染（雾霾）可吸收部分紫外线；最后由于冬季日光照射减少，会影响皮肤合成维生素D。
摄入不足：天然食物维生素D含量少，如乳类（包括人乳及牛、羊乳等）、禽蛋黄、肉类等含量较少，谷类、蔬菜、水果几乎不含维生素D。
基于以上高危因素，美国儿科学会建议母乳喂养婴儿生后数日开始每日补充维生素DIU直至青少年，配方奶喂养婴儿奶量不足ml每日同样需要补充维生素DIU[3].医院小儿内科的张会丰教授建议我国也应将维生素D补充的时间提前到生后24小时以内，持续补充的时间从婴幼儿期延长到青春期阶段[4].
虽然维生素D对骨骼健康的作用已经得到了广泛的认可，但是维生素A在骨骼方面的作用却鲜为人知。其实，维生素A除了维持正常视觉功能、维护上皮细胞功能、提高机体免疫力等方面的作用外，对于骨骼正常的生长发育同样起到至关重要的作用。
1、维生素A对软骨细胞的作用[5-7]
重庆医科大学刘星研究了维生素A缺乏及其补充对大鼠骨骼发育的影响，发现维生素A缺乏对胚胎期及幼年期大鼠骨骼发育有明显影响。在骨组织中存在视黄酸受体（RARα，RARβ，RARγ）和视黄醇-x受体（RXRα，RXRβ），且已发现RARs在骨发生的早期阶段，尤其是软骨前细胞形成继之分化为软骨细胞的阶段中发挥着重要作用。维生素A通过两个核受体家族：RARs和RXRs为中介起作用，维生素A缺乏可通过RARs抑制骨骺板软骨细胞的增殖、肥大和基质物的合成，从而引起生长停滞、骨的正常塑形能力低下或丧失，出现粘多糖代谢障碍、软骨内成骨形成迟缓、骨母细胞的活性减弱，骨细胞的分化受阻，引起生长障碍。维生素A缺乏导致幼鼠骨骼发育障碍可能是通过降低软骨细胞内RARγ表达，进而影响靶基因表达来调节软骨细胞的分化。维生素A对长骨的作用部位主要在生长板软骨细胞。维生素A缺乏确实可导致长骨发育迟缓，而及早补充维生素A则可改善生长发育。
2、维生素A预防骨骼发育异常[8]
华中科技大学同济医学院研究表明，亚临床维生素A缺乏组母鼠血清维生素A含量下降，同时在第12.5天胚胎中RARβ和RARγmRNA表达水平明显下降。在第19.5天胚胎的骨骼发育明显迟缓并出现各种骨骼畸形，总体生长发育迟缓。而自母鼠妊娠后给予维生素A补充饲料，发现母鼠血清维生素A升高，胚胎各项指标与正常组无差异。视黄酸受体参与介导维生素A缺乏导致的大鼠胚胎骨骼发育异常，孕早期补充维生素A可有效预防骨骼畸形的发生。
3、维生素A调节生长激素分泌[9-14]
维生素A不仅直接对生长板起作用，而且还通过多系统间接发挥作用。已发现身材矮小的维生素A缺乏儿童夜间生长激素分泌减少、骨龄延迟，胰岛素生长因子-1的浓度也与血浆维生素A水平有关。生长激素和甲状腺激素的分泌离不开维生素A的参与。维生素A缺乏可反馈性引起甲状旁腺激素的分泌上升，从而加快骨吸收进程，使骨量下降，骨密度下降，骨质疏松，导致骨骺端成骨障碍，发育迟缓[15].
4、维生素A调节骨髓细胞分化[16-17]
维生素A也是骨髓细胞分化时的调节因素，包括骨髓中的造血细胞都需要维生素A的调节。维生素A能诱导骨髓基质细胞（BMSC）中c-jum、c-fos的信号传导通路，调节BMSC分泌单系集落刺激因子（GM-SCF）等造血生长因子，从而促进红系造血，维生素A缺乏时EPC（红系祖细胞）膜表面N-糖链异常，增殖分化障碍而影响造血。
综上所述，维生素A和维生素D是婴幼儿生长发育所必需的两种重要的维生素，二者缺一不可，相辅相成，共同促进婴幼儿骨骼的生长发育和健康，提高机体的免疫力。在临床工作中既要重视维生素D的补充，同时也要加强对维生素A的重视。
说明：
1、维生素A和维生素D为《世界卫生组织儿童基本药物标准清单》（第2版）中收载的药物，属于第27类--维生素和矿物质。
2、《中国国家处方集》（儿童版）中也收录了维生素AD胶囊，并推荐1岁以下的儿童，服用每粒含维生素AIU、维生素DIU的规格；1岁以上儿童，服用每粒含维生素AIU、维生素DIU的规格。
参考文献
1、汪鸿,徐海青.婴幼儿维生素D缺乏相关疾病的研究进展[J].中国儿童保健杂志,,22（2):-.
2、维生素D缺乏性佝偻病防治建议.中华儿科杂志，,46（3):-.
3、潘建平.孕期妇女维生素D的营养状况及合理补充.第七届全国佝偻病防治学术交流会论文汇编摘录（年).
4、张会丰.基于测定0-14岁小儿血清25羟维生素D浓度“调整”中国维生素D缺乏性佝偻病防治策略.第七届全国佝偻病防治学术交流会论文汇编摘录（年）.
5、刘星.维生素A缺乏及其补充对大鼠骨骼发育的影响.重庆医科大学硕士论文.
6、UnderhillTM,WestonAD.MicroscResTech.;43（2）：-.
7、DeLucaF,UyedaJA,MericqV,etal.Retinoicacidisapotentregulatorofgrowthplatechondrogenesis.Endocrinology.;（1）：-.
8、李娜，孙珊珊，王迪等.亚临床维生素A缺乏及补充对大鼠胚胎骨骼发育及维甲酸受体基因表达的影响.中国营养学会第十次全国营养学术会议论文摘要汇编，年10月22日.
9、Evain-BrionD.VitaminAdeficiencyandgrowthhormoneinchildren.[J].Nutrition,;14（3）：-.
10、DijkhuizenMA,WieringaFT,WestCE,etal.ConcurrentmicronutrientdeficienciesinlactatingmonthersandtheirinfantsinIndonesian[J].AmJClinNutr,;73（4）：-.
11、Evain-Brion,D,PorquetD,TherondP,Fjellestad-PaulsenA,GrenecgeMO,FrancoisL,CzernichowPVitaminAdeficiencyandnocturnalgrowthhormonesecretioninshortchildren.Lancet:87-88.
12、DjakoureC,GuibourdencheJ,PorquetD,PagesyP,PeillonF,LiJY,Evain-BrionDVitaminAandretinoicacidstimulatewithinminutescAMPreleaseandgrowthhormonesecretioninhumanpituitarycells.JClinEndocrinolMetab81:-.
13、NockelsCF,EwingDL,PhetteplaceH,RitaccoKA,MeroKNHypothyroidism:anearlysignofvitaminAdeficiencyinchickens.JNutr:-.
14、HigueretP,PaillerI,GarcinHVitaminAdeficiencyandtri-iodothyronineactionatthecellularlevelintherat.JEndocrinol:75-79.
15、黄玉春.亚临床型维生素A缺乏与小儿生长发育[J].国外医学儿科学分册;20（2）：60-63.
16、SuharnoD,WestCE,Muhilal.SupplementationwithvitaminAandironfornutritionalanaemiainpregnantwomeninWestJava,Indonesia.Lancet,,Nov.27,（）：-8.
17、杨莉,李廷玉,王亚平等.视黄酸诱导小鼠骨髓基质细胞c-fos,c-jun和GM-CSFmRNA表达.《中国实验血液学杂志》年,第4期.
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