编者按：宫颈癌是女性第四大癌症，约85%的疾病负担集中在低资源国家，其中又以非洲地区的疾病负担最重。中国是世界上宫颈癌新发病例最多的国家，宫颈癌负担也异常沉重。世界卫生组织近日发布《加速消除宫颈癌全球战略》，全球首次承诺消除这一癌症。尽管中国与非洲国家在国情、文化基石、经济发展水平多有不同，但彼此经验各有可取和互补之处，中国HPV疫苗正在加速申请世卫组织预认证，未来或将惠及包括非洲在内更多中低资源国家和地区的宫颈癌防控事业。
世界卫生组织近日发布《加速消除宫颈癌全球战略》，全球首次承诺消除一种癌症，成为人类抗癌历史上的一个里程碑。平均每两分钟，就有一名妇女死于宫颈癌。这不是危言耸听，而是来自真实的数据：宫颈癌现在依然是女性第四大癌症，全球每年新发病例高达57万，而死亡病例则达到了31.1万。假如不采取进一步行动，预计到年，每年新增病例将达到70万例，而死亡人数将增至40万例。宫颈癌的发病与死亡分布不均衡，呈现极大的不公平性，约85%的疾病负担集中在低资源国家，其中又以非洲地区的疾病负担最重，无论在东部、西部、中部还是南部非洲，宫颈癌都是当地女性肿瘤相关死亡的首要原因。此外，艾滋病病毒（HIV）阳性妇女罹患宫颈癌的概率是HIV阴性妇女的6倍，并且平均患病年龄更加年轻。年全球成年女性艾滋病病毒携带者近万人，其中60%集中在非洲南部和东部；在非洲南部，64%的宫颈癌患者同时为HIV阳性。HIV与宫颈癌双重疾病负担，让非洲宫颈癌防控工作更具有挑战性。在中国，尽管宫颈癌年龄标化发病率和死亡率略低于世界平均水平，但是考虑到我国庞大的人口基数，中国是世界上宫颈癌新发病例最多的国家，宫颈癌负担异常沉重。图1宫颈癌年龄标化发病率(Globocan,)(颜色越深表示年龄标化发病率越高)图2宫颈癌年龄标化死亡率(Globocan,)（颜色越深表示年龄标化死亡率越高）尽管宫颈癌的疾病负担在全球范围内依然繁重且不公平，但幸运的是，这是一种完全可以通过疫苗预防，以及通过及时筛查和治疗而达到治愈的癌症。宫颈癌病因明确，均由高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染导致,HPV感染也会引起肛门生殖器、口咽癌以及生殖器疣。HPV是最普遍的经由性行为传播的感染，尤其在性生活开始的早期阶段。但是绝大多数的感染会在1-2年内自行清除，只有大约10%的感染会持续存在，而高危型别HPV持续感染是宫颈癌前病变和宫颈癌的重要原因。接种HPV疫苗对于预防宫颈癌以及其它HPV引起的疾病和癌症极其关键。这里必须强调，并不是打了HPV疫苗便一劳永逸再无患宫颈癌的风险。因为HPV疫苗只能预防特定型别的新感染，并不能清除旧有的感染或者疫苗未覆盖到的型别新感染。目前上市的4种HPV疫苗，佳达修-4?，希瑞适?，馨可宁?分别可以预防约70%的宫颈癌；而佳达修-9?，除了HPV-16和18型外，还包含HPV-31、33、45、52、58六种致癌高危型别，可以预防约90%的宫颈癌以及HPV-6和HPV-11引起的生殖器疣。可见即使是目前包含最多价型的九价疫苗也不能完全将所有致癌HPV型别纳入，因此即便打了HPV疫苗以后，也需要定期筛查预防宫颈癌。HPV持续感染常常在5年内便可发展到宫颈癌前病变，而从宫颈癌前病变进展到宫颈癌阶段，则需要10-20年的时间，这无疑为宫颈癌防控提供了宝贵的窗口期。妇女可以通过及时参加筛查，及早发现癌前病变，并予以适当的治疗，预防其进展成为宫颈癌。当前世界上使用较多的筛查方法包括细胞学、醋酸染色肉眼观察法（VIA)和HPV核酸检测。其中HPV检测可以快速稳定且灵敏地获得检测结果，尤其随着近些年HPV检测技术的不断进步，越来越多适合于低资源地区使用的HPV检测方法推出。比如careHPV?，就具有简单、快速、经济且准确性高的特点。HPV检测除医院或诊所帮助病人采集宫颈脱落细胞以外，还支持妇女自己采样。这一优势意味着妇女可以在家进行采样，然后邮寄给相关卫生机构进行检测，通过手机短信、电话、信件等方式收到自己的检测结果。该方法的推广对于扩大非洲国家，尤其是交通不便，受疫情影响或其它原因导致妇女不方便前往诊所的宫颈癌筛查，具有至关重要的意义。对于在筛查过程中发现癌前病变的妇女，及时给予相应的治疗也是重要的一环。目前常用的治疗方法包括宫颈冷刀锥切、宫颈环状电极切除术(LEEP)、激光治疗、子宫切除术、化疗和放疗等，其中以冷刀锥切和LEEP治疗最为常见，其对宫颈癌前病变的治愈率高达90%。对于无法治疗的晚期癌症患者给予相应的医疗关怀。基于宫颈癌繁重的疾病负担，极大的健康不平性，以及宫颈癌可防可治的事实，世界卫生组织提出在本世纪末实现全球消除宫颈癌的美好愿景。该愿景强调公共卫生学意义上的消除而非病原学上的消除，即达到每10万名妇女中，仅有少于4名妇女罹患宫颈癌。而为了实现这个美好愿景，世界卫生组织倡导到年实现以下战略目标并持续保持：1.90%的女孩在15岁之前能完成HPV疫苗接种2.70%的妇女在35岁和45岁之前能接受高质量的筛查3.90%确诊宫颈疾病的妇女得到治疗与管理(90%癌前病变得到治疗和90%浸润癌病例得到管理）图3加速消除宫颈癌全球战略(WHO,)对疫苗、筛查与治疗策略的践行在发达国家和地区已取得优秀成果。澳大利亚是最早将HPV疫苗纳入国家免疫规划的国家之一，自年开始为12-13岁的女孩免费接种佳达修四价疫苗（分3剂次），并在年将12-13岁的男孩也被纳入接种范围。年，在15岁及以上青少年中，三剂次完整接种的疫苗覆盖率在女孩中达到了78.6%，在男孩中达到了72.9%。年，接种疫苗及程序变更为佳达修九价疫苗2剂次，有望帮助澳大利亚预防90%的宫颈癌。澳大利亚自年引入以细胞学为主的国家宫颈癌筛查项目，在-年间平均筛查覆盖率达到了83%。年12月，澳大利亚转变筛查策略，为25-69岁妇女每5年进行一次HPV检测，直到70-74岁。预计澳大利亚有望在年实现消除目标，并且在年将宫颈癌死亡率降到1/10万以下。澳大利亚的例子，为我们充分示范了通过充分运用疫苗、筛查和及时治疗的宫颈癌防控策略，实现消除宫颈癌的美好愿景是完全可及的。相比于高收入国家，在中、低收入国家，要实现90-70-90目标面临着更大的挑战。在低资源地区，大众健康意识薄弱，女性来医疗机构就诊时常常已是癌症晚期。自年HPV疫苗首次获批使用以来，截止年11月，余个国家已将HPV疫苗纳入国家免疫规划，然而大多数集中在发达国家和地区。非洲国家引入HPV疫苗的进程较缓慢，截至年底，54个非洲国家中仅有11个（20.3%）将HPV疫苗纳入国家免疫规划，卢旺达就是其中之一。图4将HPV疫苗纳入国家免疫规划的国家分布图（WHO/IVB,)宫颈癌是卢旺达女性最普遍的癌症。年，默沙东公司与卢旺达政府达成合作，为卢旺达适龄女孩提供免费HPV疫苗（佳达修-4?）。年4月，该项目正式启动，卢旺达成为世界上第一个承诺为每一位适龄女孩提供免费HPV疫苗接种的低收入国家。该项目基于学校为小学六年级女孩提供三剂次免费接种，并且在-年分别为中学三年级的女孩进行补接种，以此保证所有青春期前和青春期女孩均能接种HPV疫苗。年及以后，则只为六年级女孩免费接种疫苗；年以后，转变为两剂次接种。除了基于学校的免疫接种方案以外，对于未能进入学校学习的12岁女孩，项目也将通过社区服务为其接种疫苗。年以后,全球疫苗免疫联盟（Gavi）成为卢旺达HPV疫苗的主要资助方，Gavi通过共同融资模式支持卢旺达的HPV计划，大幅降低了疫苗使用费用，可以使更多女性有机会接种疫苗。每剂疫苗卢旺达仅支付20美分，Gavi支付4.50美元的剩余费用。在卢旺达，完整接种三剂次的疫苗覆盖率在年即达到了93%，-年持续升至97%。总体而言，自至年，共有名适龄卢旺达女孩成功接种第一针HPV疫苗，相当于该国98%的适龄女孩得到了接种。这无疑是巨大的成功。在筛查方面，受财政、人力与健康系统资源等影响，撒哈拉以南非洲（SSA）目前仅有南非将宫颈癌筛查纳入国家筛查计划。SSA地区整体宫颈癌筛查率偏低，最高为刚果城市地区仅20%，在埃塞俄比亚农村地区甚至不足0.4%。卢旺达当前并没有基于人群的宫颈癌筛查项目，仅为35-45岁（HIV阳性妇女30-50岁）提供基于VIA和HPV检测的机会性筛查。其中HPV检测阴性的妇女，将间隔7年以后再进行下一次筛查。图5赞比亚的几位宫颈癌康复者，参与消除宫颈癌倡导工作（WHO）自年以来，全球市场流通的四种HPV疫苗陆续在中国大陆获批上市。其中馨可宁?成为我国首个自主研发并成功获批上市HPV疫苗，当前正在加速申请世界卫生组织预认证(WHOPQ)。遗憾的是，囿于当前HPV疫苗价格昂贵、供应严重不足、缺乏适宜可行的接种策略、大众相关健康意识较低、存在疫苗犹豫等因素，HPV疫苗尚未纳入我国免疫规划，15岁以下适龄女孩接种率几乎可以忽略不计。在筛查方面，中国自年启动“两癌筛查”项目，意在为35-64岁农村女性提供免费乳腺癌和宫颈癌筛查服务，后续扩大包含城市女性，然而截止到年，筛查覆盖率在35-64岁女性间为31.4%，并且城市地区筛查率显著高于农村地区；在35-44岁间达到最高也仅为36.9%，远低于世界卫生组织该年龄段70%的筛查目标。对比中国和卢旺达的情况来看，尽管两国国情、文化基石、经济发展水平等多有不同，但两国经验各有可取和互补之处，对于其它发展中国家也有借鉴意义。卢旺达的HPV疫苗项目有诸多值得推广的经验，包括采纳基于学校的接种方案，并且依据实际情况灵活在“依据年级”和“依据年龄”两种接种方式切换；采用“多阶段疫苗接种策略”和动员社区力量使未能上学的女孩也能顺利接种；在项目正式推行之前即通过报纸、杂志、广播、电视等多媒体开展大量相关宣传和健康教育活动；多中心、多部门、跨领域合作；争取稳定的资金支持和疫苗供应等。而来自中国的科技创新产品也不断为发展中国家宫颈癌防控带来好消息。自年以来，中国共有8家企业17项HPV申请获批进入临床试验阶段，其中厦门万泰的馨可宁?国产HPV二价疫苗已于年底正式上市，当前正在世界卫生组织预认证加速审核中。国产HPV疫苗的开发和创新有望降低HPV疫苗国际市场价格，缓解供需矛盾，有助于中国以及其它发展中国家早日将HPV疫苗纳入国家免疫规划；这不仅能从供应和价格两个角度帮助中国疫苗企业在国内外市场上获得可持续发展的渠道，更将惠及包括非洲国家在内的众多中低资源国家和地区的宫颈癌防控事业。年新冠疫情暴发是对全球医疗与卫生体系的一次极大考验，诸多疾病防控相关工作不得不滞后甚至取消。在宫颈癌防控方面，由于学校关闭导致依赖校内接种HPV疫苗的项目中断；卫生服务人员与医疗物资的紧急征用用于抗疫则使得筛查服务项目中断；边境关闭造成医疗用品和相关技术人员流通减少；应对疫情的相关措施使得农村妇女难以转诊至具有更好医疗条件的机构接受治疗等。然而挑战中也蕴藏着机遇，比如由于疫情骤然提升的大众健康意识、对疫苗的认知与接纳程度；更多基于线上和网络的医疗服务兴起；当前用于新冠疫苗的冷链运输体系，因为抗击疫情在低资源地区改良的基建设施，以及保障新冠疫苗公平分配的合作体系探索等未来也将极大有利于HPV疫苗的推广。女性对于其家庭、社区、社会的意义与以及促进女性参与劳动所带来的经济回报都是巨大的，并且这样的回报不仅仅局限在医疗健康领域。世界卫生组织估计，到年及以后，对实现世界卫生组织90-70-90目标的干预措施的投资回报比将达到1:3.2；而假如考虑女性健康状况改善对于家庭、社区和社会的好处，这个比例可以高达1:26，即每投资1美元将带来26美元的回报。纵观人类历史，我们从来没有像现在这样幸运，拥有消除一种癌症的工具、能力和决心；也因此，每一位确诊宫颈癌晚期或因此而离世的女性都在提醒我们，早日实现医疗可及性和健康公平性迫在眉睫。加速消除宫颈癌，助力中非共同繁荣，是我们共同的责任与期盼。本文为Diinsider“中非健康与发展传播项目”内容之一，首发于财新。参考文献：1.WHO.Globalstrategytoaccelaratetheeliminationofcervicalcancerasapublichealthproblem..
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